妊娠期神经外科疾病的治疗

时间:2020-7-15来源:本站原创作者:佚名 点击:
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编者按:妊娠合并神经外科急诊疾病比较少见,但因其发病突然、进展迅速,严重危害母婴健康,是导致孕产妇死亡的重要原因,同时妊娠期神经外科疾病的治疗具有一定的特殊性和复杂性。今天,医院神经外科徐跃峤主任为我们介绍了题为“妊娠期神经外科疾病的治疗”的精彩讲座。

妊娠期妇女免疫和激素状态的改变会对神经系统的疾病产生影响。同时妊娠期神经外科疾病的治疗具有一定的特殊性和复杂性。

妊娠期蛛网膜下腔出血是非分娩相关的第三大类孕妇死亡原因;占孕产妇死亡率的5%--12%;,多是颅内动脉瘤破裂导致的;症状于子痫类似。妊娠期动脉瘤及脑AVM性网膜下腔出血的发生率约为15/10万,其中动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率约为3—11/10万,是脑AVM的3倍左右;妊娠期及产后六周内的颅内动脉瘤破裂出血风险是非妊娠期病人的5.6倍,40岁以下女性颅内动脉瘤破裂50%与妊娠相关;破裂多发生在妊娠晚期,占55%,妊娠中期31%,早期6%,产后期8%死亡率较非妊娠期病人高。

妊娠期动脉瘤的治疗原则

妊娠期发现的未破裂动脉瘤,如果出现症状或体积增大,便需要治疗;未治疗的破裂动脉瘤在出血风险高达33—50%,死亡率接近50—68%,因此妊娠期破裂动脉瘤,需要立即治疗,无论胎儿是否已娩出,治疗方式同未妊娠患者。

病例1:31岁女性,孕12周,突发头痛3天。诊断:颈内动脉巨型动脉瘤(右),蛛网膜下腔出血。行动脉瘤右侧孤立术/右侧+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术/右侧。患者于术后20+周,行B超引导下羊膜腔内注射利凡诺中期引产。

妊娠期与脊柱脊髓血管畸形

脊柱脊髓血管畸形是一类脊髓血管病变的统称,累积脊髓至脊髓周围的结构,约占全部脊髓疾病的2-4%。

脊柱脊髓血管畸形的分类

1、硬膜内病变包括脊髓海绵状血管畸形、脊髓毛细血管扩张症、脊髓动静脉畸

形(SCAVM)(i髓内型,ii髓内—髓周型,iii髓周型)、髓周动静脉瘘(SDAVF)(I型、II型、III型)、神经根动静脉瘘及脊髓动脉瘤。2、硬脊膜动静脉瘘(SDAVF);3、椎管内硬脊膜外病变包括椎管内硬膜外海绵状血管瘤及椎管内硬膜外动静脉畸形;4、椎管外病变(向髓周静脉、硬膜外静脉或椎旁静脉引流)包括椎旁动静脉畸形(PVAVM)、椎旁动静脉瘘(PVAVF)。5、椎体血管瘤,6、体节性脊柱脊髓血管畸形:Cobb’s综合征、Klipple—Trenaunay—Weber(KTW)综合征。7、Rendo-Osler-Weber(ROW)综合征的脊髓表现。

妊娠对脊髓血管畸形的影响

妊娠期的正常生理改变,如腹腔静脉压升高,下肢水肿,静脉淤滞导致血栓栓塞和出血的风险增加,可能造成脊髓缺血或出血。

病例2:22岁女性,孕9周,颈部疼痛1年,加重10天,四肢活动障碍1天,诊断为颈髓动静脉畸形。脊髓出血致截瘫,孕9周行电吸人工流产术,5月后行脊髓动静脉畸形栓塞术、脊髓动静脉畸形切除术。

神经血管病造影及介入治疗的必要性及风险性

数字减影血管造影技术是诊断神经系统血管病变的金标准,脑动脉瘤、动静脉畸形,脊髓血管畸形等的血管内治疗也依靠这一技术。一次脑血管造影的射线剂量,相当于2—5次头颅CT平扫,且术中需应用剂量较大的造影剂,可能会对妊娠期胎儿发育阶段造成影响。碘造影剂过量可能造成胎儿甲状腺功能减退(一过性)射线暴露对发育中得胎儿有严重风险,应该进行射线防护。

射线防护

胎儿暴露辐射的程度于给予剂量和暴露时胎儿的发育时期相关。孕周:1周(0—8天),mGy的辐射剂量对胚胎是致死性的;器官形成期(2—8周),mGy的辐射剂量可能会影响发育;胎儿早期(8—15周),估计的辐射阈值为mGy;25周后,出现残疾和智力发育障碍的可能性最低,除非超过mGy;血管内治疗和立体定向放射治疗引起的胎儿射线暴露,可能经常在上述风险阈值一下,但是这些治疗措施仍只能在有医疗需要时才能进行。

射线防护下,造影及血管内治疗

Murkami等曾报道过一个32岁孕周15周的孕妇,脑动静脉畸形破裂出血,穿胎儿防护服后,行CT及诊断性的脑血管造影,其间受到的暴露水平为0.mGy,较孕15周mGy的阈值底很多。胎儿娩出后,无先天性畸形或明显的智力障碍;血管内治疗的时间较单纯的诊断性造影时间长,Marshman曾测量测过,胎儿吸收的辐射剂量在0.17到2.8mGy,低于阈值水平。血管内栓塞治疗脑动静脉畸形,既需要考虑射线暴露风险,也需要考虑到栓塞材料的风险;Dashti报到1例孕周20周,Spetzler—MartinIV级,破裂脑动静脉畸形孕妇,胎儿为一对双胞胎。采用Onyx进行栓塞,并评估了Onyx栓塞对胎儿造成的风险。作者推测胎儿收到的来自畸形团处Onyx的辐射量为1.9x10+30mGy;Onyx栓塞材料、乙烯醇共聚物为化学惰性。有机溶剂二甲基亚矾不会导致胎儿畸形。

妊娠期患者进行立体定向放射治疗(SRS)

研究认为,脑动静脉畸形患者妊娠期进行立体定向放射治疗,射线暴露程度也低于危险阈值。Nagayuma报道了一例右侧基底节区脑AVM孕妇,孕24周,接受立体定向放疗。对颅内病灶的放射剂量为20—Gy,检测到孕妇腹部,在有胎儿防护服保护的情况下,暴露剂量为14.05mGy。胎儿在孕36周经剖腹产娩出,7年随访中,发育正常。

产科治疗

目前尚无证据表明经阴道分娩会加重脑出血风险或剖腹产可以预防出血。剖腹产可以控制产妇血压,避免瞬间、强烈的颅内血流动力学改变。如果动静脉畸形已彻底治愈,分娩方式需依据产科指征。

妊娠期脑肿瘤

妊娠期合并脑部肿瘤为少见合并症,但其发病凶险、进展速度,可导致较高的孕产妇死亡率;脑神经胶质细胞瘤最常见,约占颅内肿瘤的1/2。

妊娠对脑肿瘤的影响

妊娠本身并不增加罹患脑肿瘤的风险,脑肿瘤的妊娠期发病率与非妊娠期相同,妊娠对已存在的脑肿瘤的生长及临床经过有巨大影响,以脑胶质瘤为例:

1.妊娠期血容量增加,脑胶质瘤是血供丰富的组织,在高血容量的环境下,肿瘤生长旺盛;

2.妊娠期体内液体潴留,瘤体内的液体含量有所增加,瘤周的脑组织水肿也进一步加重,使得颅内肿瘤原有的颅内压高症状加重;

3.妊娠期体内液体潴留,瘤体内的液体含量有所增加,瘤周的脑组织水肿也进一步加重,使得颅内肿瘤原有的颅内压升高症状加重;

4.妊娠期母体分泌的某些细胞因子也可促进胶质瘤的生长;

5.妊娠期胎盘分泌的性激素增加,引起肿瘤血管扩张,充血、细胞增生,可增加脑肿瘤生长,转移的风险。

治疗方案

妊娠期脑肿瘤患者,低级别肿瘤较为常见,高级别较少见。早期妊娠患者以治疗性流产后综合治疗。如决定继续妊娠,则应仔细评估,同时予降颅压、抗癫痫等对症治疗。晚期妊娠患者(大于孕34周),最佳方案是行脑肿瘤切除术,同时行剖宫产术,术后予以辅助放化疗。如孕妇一般状况不佳,出现严重的颅高压表现,或胎儿情况不佳,应及时评估,决定手术方案。

放疗:对孕产妇及胎儿的影响毋庸置疑,但有研究指出孕产期不适放疗的禁忌症,如放疗剂量小于10cGy,则新生儿先天畸形、生长发育迟缓的发生率较小。

化疗:对产妇及胎儿的影响较小。一项研究指出,对合并胶质瘤的早期妊娠患者利用替莫唑胺治疗过程中,分娩后胎儿均无相关并发症,这可能与其药物用量相关。

妊娠与颅内静脉窦血栓

颅内静脉窦血栓约占所有卒中得0.5%,死亡率约为7%,是妊娠期较常见的神经系统急症;妊娠期及产后颅内静脉窦血栓的发病率在发达国家约为12/10万,发展中国家由于营养条件差、感染、脱水,发病率更高,约为4.5/0;本病25—35岁多件,产褥期发病率较妊娠期高,多为产后1个月内;上矢状窦血栓占静脉窦血栓的70%--80%。

流行病学

CVT所有卒中病例的0.5%~1%,发病率:0.5人/10万/年,多见于女性,发病年龄多61岁,50岁的患者占78%,在西方国家,妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次1~4例,妊娠末3个月和产后前4周风险最高。

病因

CVT队列研究显示:口服避孕药(54.3%),血栓前状态(34.1%):抗凝血酶III缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏、V因子Leiden突变、凝血酶原GA突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征,妊娠和产褥期(21%),感染性因素(12.3%):耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等,其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等,其他药物(7.5%):雄激素、免疫球蛋白、维生素A等,肿瘤相关(7.4%),系统性疾病(7.2%):系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿、Behcet’s病、甲状腺疾病等,病因未明:约12.5%。

危险因素

1、非感染因素:最常见的ins包括高凝状态,如孕产妇和应用口服避孕药,口服避孕药的女性将会增加将近20%的患病风险,还有某些遗传异常的疾病(如活蛋白C或S缺乏)和抗凝血酶缺乏。2、感染性因素:常见于局部的头、娩、耳部创伤或感染。3、独立危险因素:高同型半胱氨酸(Hcy)血症,风险增加约4倍。

症状及诊断

常见症状:复杂多样,无特异性、头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、癫痫发作、局灶性神经功能缺损。头颅MRV/MRI诊断CVST敏感而特异,DSA诊断本病准确率高,目前只有在CT、MRI/MRV不能确诊的情况下应用。

妊娠期颅内静脉窦血栓预后

孕产妇合并CVST如不及时诊断及治疗,将威胁孕妇及胎儿的生命;如果救治及时,发生在孕产期的CVST的预后优于其他原因所致CVST。

妊娠期颅内静脉窦血栓治疗

单纯肝素抗凝治疗效果明确,显效率61.5%--62.5%,即使出现出血性梗死后,也不会加重出血或导致新的出血。整个妊娠期应持续基于足量LMWH抗凝治疗。产后应持续应用LMWH或维生素K拮抗剂至少6周(总疗程至少6个月),目标INR2.0—3.0,CVT病史并非再次妊娠禁忌症,可推荐再次妊娠和产褥期预防性使用LMWH。

总结

妊娠期间的多种血流动力学变化、心血管和激素的变化,会增加神经外科疾病的发病风险和治疗难度。新的影像学技术、神经外科手术方法和技术的进展可以更好的满足妊娠患者的需求。

专家介绍

张鸿祺,年毕业于北京大学医学部,年在中国协和医科大学获医学博士学位。曾在美国、法国、奥地利、日本等多家神经外科中心和介入神经放射中心学习。

多年来,一直从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗,是同时熟练掌握显微手术和血管内治疗两项技术的神经外科专家,将二者相互融合,积累了丰富的临床经验和研究体会。在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面的临床和研究工作处于国内外领先水平。医院脑血管病急性期的外科和介入治疗的“绿色通道”建立中作了大量的工作,救治了大量脑血管病患者,经验向全国推广。与神经内科及影像科精诚合作,努力探索中国脑血管病诊治的最佳途径,为拓宽神经外科在脑血管病上的发展空间作了一定的贡献。

对于脊髓血管病进行了系统的基础和临床研究。目前建有世界上最大的脊髓血管畸形的病例库,共治疗余例患者。在脊髓血管的发生发展、临床解剖;脊髓血管畸形的分类、治疗技术、自然史和长期随访;脊髓静脉高压的病理生理等方面,进行深入的研究,并做出了创新性的贡献。

                
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